近年來，過度醫療問題備受國內外醫學界關注。11月9日，《美國醫學會雜志·內科學》（JAMA Intern Med）在(zai)線(xian)版(ban)發表了(le)一篇針(zhen)對(dui)過度醫療問(wen)題(ti)進行探討(tao)的文(wen)章，總結了(le)2014年與過(guo)度醫療高度相關、最具影響力的10篇文獻。這些結論(lun)是(shi)否適用(yong)于我國？本(ben)期《生命時報》邀請了國內多位知名專(zhuan)家對其進行點評(ping)。
多次復查頭部CT
在臨床上，很多頭部CT復查用(yong)于評估(gu)患者的精神(shen)狀況變化，真正有臨床(chuang)意義的頭部CT檢查比例很低。集中在一(yi)段時間內(nei)，對患(huan)者進行多次頭部CT掃描可能(neng)帶(dai)來一些不良(liang)影響。
吳巍巍點評：這一觀點的價值在于，它可以提醒醫生，在開頭部CT檢查時應更加謹慎，考慮是否真的(de)必要(yao)。根據個人所(suo)見，我(wo)國頭部CT濫用(yong)的(de)(de)情況(kuang)(kuang)并不普遍(bian)，該檢查的(de)(de)目的(de)(de)主要是除(chu)外器(qi)質性病(bing)變，也常(chang)用(yong)于腦出(chu)血情況(kuang)(kuang)的(de)(de)觀察(cha)，這(zhe)些都是具有(you)臨床指(zhi)導意(yi)義(yi)的(de)(de)。
無癥狀婦女做盆腔篩查
將盆(pen)腔篩查納入個人(ren)健(jian)康體檢項(xiang)目(mu)正(zheng)在(zai)成為一種常態。但多項(xiang)研究(jiu)發現，雙合診盆(pen)腔篩查對診斷無癥狀婦女是否患有卵巢癌的效果較差，還會(hui)令(ling)女性產生尷尬、焦慮(lv)等(deng)心理影響(xiang)，甚(shen)至導致(zhi)不(bu)必要的手術醫療。
中華醫學會婦科腫瘤學分會前主任委員曹澤毅點評：無論眼觀，還是手觸，盆腔檢查都有助于及時發現異常情況，如婦科囊腫、宮頸癌等。研究中所提到的卵巢癌，無論使用任何方法都很難早期發現，因此不具有很強的說服力。相比較CT、B超等其(qi)他檢查(cha)，雙合診(zhen)盆(pen)腔檢查(cha)更易于實施，價格(ge)便宜，且對女(nv)性(xing)造(zao)成心(xin)理影響的程度并不高(gao)，納入常規體(ti)檢項目并無(wu)問題(ti)。就(jiu)像內科(ke)大夫使用聽診(zhen)器一樣，盆(pen)腔檢查(cha)就(jiu)該成為最基礎(chu)的婦科(ke)檢查(cha)手段。
甲狀腺癌診斷過多
以韓國為代表的一些國家，在近年內加強了對甲狀腺癌的篩查。在更嚴格的篩查條件下，即便體積很小的甲狀腺結節也被認為有癌變風險，這導致很多患者接受了切除手術。然而，這一舉措卻沒有使甲狀腺癌的死亡率發生明顯變化。相反，手術后約11%的(de)患者出現甲狀旁(pang)腺功能減退，2%出現聲帶(dai)麻痹。
北京大學腫瘤醫院頭頸外科主任張乃嵩點評：美國甲狀腺協會（ATA）每年都會發(fa)布指南，建議對1厘(li)米大(da)小(xiao)(xiao)以(yi)下(xia)的(de)結(jie)(jie)節不(bu)診斷，進行臨床觀察(cha)。但在臨床上，甲(jia)狀腺(xian)癌(ai)的(de)篩查標準仍沒有一(yi)(yi)個(ge)(ge)統一(yi)(yi)結(jie)(jie)論(lun)，因為甲(jia)狀腺(xian)結(jie)(jie)節的(de)大(da)小(xiao)(xiao)與其危害并不(bu)完(wan)全一(yi)(yi)致，大(da)的(de)不(bu)代表惡性，小(xiao)(xiao)的(de)也有可(ke)能已出現(xian)轉移。更多時候，甲(jia)狀腺(xian)癌(ai)篩查還(huan)是(shi)依賴醫生(sheng)的(de)經驗，針對個(ge)(ge)體具體情況進行判斷。設定統一(yi)(yi)標準，“一(yi)(yi)刀切”式的(de)判斷并不(bu)可(ke)行，所以(yi)，直(zhi)接下(xia)“甲(jia)狀腺(xian)癌(ai)被過度診斷”的(de)結(jie)(jie)論(lun)是(shi)不(bu)合(he)適(shi)的(de)。至于手(shou)術后引發的(de)不(bu)良反應，很大(da)程度上與手(shou)術操作水平有關。
腰背一痛就吃撲熱息痛
腰(yao)(yao)背痛(tong)(tong)時，服用(yong)撲熱息痛(tong)(tong)等對乙酰氨基酚類藥物止(zhi)疼，是很(hen)多(duo)人的(de)習(xi)慣。但一項(xiang)大(da)型雙盲隨(sui)機臨床試(shi)驗發現，對于急(ji)性腰(yao)(yao)背痛(tong)(tong)但沒有明顯脊柱(zhu)病變的(de)患者來說(shuo)，服用(yong)撲熱息痛(tong)(tong)等止(zhi)痛(tong)(tong)藥收效不(bu)大(da)，并且(qie)有不(bu)良(liang)事件發生(sheng)。
北京(jing)大學第三醫(yi)院骨科主任劉忠軍點評：腰(yao)背(bei)痛(tong)(tong)(tong)的(de)治療(liao)(liao)目標之一是減輕疼痛(tong)(tong)(tong)，止痛(tong)(tong)(tong)藥(yao)既然能(neng)(neng)在一定(ding)(ding)程度(du)上緩解疼痛(tong)(tong)(tong)，就(jiu)不(bu)能(neng)(neng)說它完(wan)全沒有益(yi)處。不(bu)僅如(ru)此，對乙酰(xian)氨基酚類藥(yao)物(wu)還有助緩解炎癥，其治療(liao)(liao)腰(yao)背(bei)痛(tong)(tong)(tong)的(de)療(liao)(liao)效是肯定(ding)(ding)的(de)。當然，止痛(tong)(tong)(tong)藥(yao)不(bu)能(neng)(neng)長(chang)期使用，一般控(kong)制在幾天(tian)或一兩個(ge)星期內(nei)即可。除吃藥(yao)外，出現(xian)急性(xing)腰(yao)背(bei)疼痛(tong)(tong)(tong)也(ye)可選(xuan)擇物(wu)理治療(liao)(liao)方式，如(ru)磁(ci)療(liao)(liao)、紅(hong)外線療(liao)(liao)法等(deng)；而對腰(yao)背(bei)部(bu)肌(ji)肉(rou)進行有針對性(xing)地(di)拉(la)伸鍛(duan)煉等(deng)，可以預防疾(ji)病(bing)發作，起到長(chang)久緩解的(de)作用。
術后長期用阿片
一項針對加拿大近4萬名手術患者的回顧性研究顯示(shi)，在術后使用阿片類藥物止(zhi)痛的患者中，3%在3個(ge)月后仍繼(ji)續服用該藥(yao)物。然而(er)，阿片類藥(yao)物的過(guo)度使用可造成身心雙重傷害。
北京協和醫院麻醉科主任黃宇光點評：我國不存在阿片類藥物過度使用的情況，相反，在符合適應癥的阿片類藥物使用上，我們是不足的。在1990年，我國(guo)基于醫療(liao)目(mu)的(de)的(de)人均阿片類藥物使用量僅為0.1毫克，當時美國的(de)人(ren)均使用(yong)量是我們的(de)3000多(duo)倍。最近幾十年，雖(sui)然這(zhe)一數(shu)字有(you)所上升，但對比其他國家仍然低很多(duo)，一些本應使用阿片類(lei)藥物止(zhi)痛的癌癥病(bing)人都沒有(you)用上。
手術前用阿司匹林
一項納入10010例接受非(fei)心臟手(shou)(shou)術患者的隨機雙盲(mang)研究發現，在３０天(tian)(tian)的圍手(shou)(shou)術期中是否(fou)服(fu)用(yong)(yong)阿(a)司匹林對(dui)死(si)亡(wang)率，及非(fei)致(zhi)死(si)性心肌(ji)梗(geng)死(si)的發生率并沒(mei)有(you)明顯影響(xiang)。相(xiang)反(fan)每天(tian)(tian)服(fu)用(yong)(yong)較(jiao)高劑(ji)量（每天(tian)(tian)200毫克）阿司(si)匹林(lin)后，患者大出血的幾(ji)率更高。建(jian)議(yi)不(bu)要給非(fei)心臟手術的圍手術期患者應用阿司(si)匹林(lin)，除非(fei)他們(men)在過去(qu)一(yi)年內曾(ceng)放入支架(jia)。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院副院長周玉杰點評：該文獻的觀點可能更多是基于當地情況，因為在美國，阿司匹林的日常服用遠遠高于我國，研究中患者每天服用200毫克(ke)阿(a)司匹(pi)林的劑(ji)量(liang)也高(gao)于(yu)我(wo)(wo)國一倍。事實上，我(wo)(wo)們對阿(a)司匹(pi)林的使用早有明確規(gui)定，非(fei)急(ji)診的“擇期手術”，應當在(zai)手術前停用阿(a)司匹(pi)林五個半(ban)衰期，大約(yue)為5~7天(tian)時間(jian)。比如(ru)，不(bu)太急的骨(gu)科、腫(zhong)瘤手術(shu)，甚至拔牙(ya)，都要求患(huan)者先(xian)停(ting)用(yong)(yong)阿司匹林一段時間(jian)。在腦外(wai)科手術(shu)或較為復雜的手術(shu)中，這一點尤其(qi)需要嚴格遵(zun)守。對于身體(ti)條件不(bu)允許或來不(bu)及停(ting)用(yong)(yong)的急診(zhen)手術(shu)，醫生會采用(yong)(yong)外(wai)科止(zhi)血(xue)(xue)的方(fang)法(fa)，避(bi)免產生嚴重的出血(xue)(xue)。
腎動脈狹窄放支架
一項薈(hui)萃分(fen)析發現(xian)，對動脈粥樣硬化性腎(shen)動脈狹窄患者(zhe)放支架和單純(chun)藥物治療的效(xiao)果差別不大。因(yin)此(ci)，不建議(yi)這類患者(zhe)置(zhi)入支架治療，優化藥物治療是更(geng)好的方(fang)式(shi)。
吳(wu)巍(wei)巍(wei)點評：腎動(dong)脈狹(xia)窄的(de)(de)治(zhi)療是(shi)學(xue)界正在深入探討和(he)研究中的(de)(de)一(yi)個(ge)重要(yao)課題。到目前(qian)為止，支(zhi)架治(zhi)療和(he)藥物控制哪種(zhong)方法(fa)更(geng)好，并無確(que)切(qie)結論(lun)。但可以確(que)認的(de)(de)一(yi)點是(shi)，“一(yi)刀切(qie)”式地(di)否(fou)認一(yi)種(zhong)方法(fa)、肯定另(ling)一(yi)種(zhong)方法(fa)，是(shi)不嚴謹的(de)(de)。支(zhi)架治(zhi)療之所以存在，就必然有患者(zhe)能(neng)從中獲(huo)益(yi)(yi)，篩查出(chu)能(neng)夠從支(zhi)架治(zhi)療中獲(huo)益(yi)(yi)的(de)(de)高危(wei)患者(zhe)，確(que)定高危(wei)因素，仍需要(yao)進一(yi)步的(de)(de)研究。目前(qian)，對于(yu)腎動(dong)脈狹(xia)窄合(he)并難以控制的(de)(de)高血壓(ya)或(huo)進行(xing)性損(sun)害，有必要(yao)及時咨(zi)詢血管(guan)外科(ke)醫生，是(shi)否(fou)需要(yao)進行(xing)符(fu)合(he)規范的(de)(de)支(zhi)架治(zhi)療。
吃藥升好膽固醇
研究發(fa)現，應用煙酸、貝特類藥物、膽(dan)固(gu)醇酯(zhi)轉移蛋白(bai)質制劑(ji)，以(yi)達(da)到升(sheng)高好膽(dan)固(gu)醇水平(ping)的患者(zhe)，心血管(guan)病死(si)亡率(lv)、全因死(si)亡率(lv)和腦卒中(zhong)發(fa)生率(lv)并未出現明顯改(gai)善。
周玉杰點(dian)評：低密度脂蛋白膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)（壞膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)）是(shi)我(wo)們唯一的(de)敵人。所(suo)以，就降(jiang)低心(xin)血(xue)管事件風(feng)險而言，無論使(shi)(shi)用(yong)哪種方(fang)法升(sheng)高(gao)(gao)好(hao)膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)水(shui)(shui)平，其效果都不如降(jiang)低壞膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)。該結論在醫(yi)生中是(shi)一種共識，因此，醫(yi)生很(hen)少推薦使(shi)(shi)用(yong)升(sheng)高(gao)(gao)好(hao)膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)的(de)藥(yao)物，也基本不會出現過度使(shi)(shi)用(yong)。當然(ran)，針對(dui)升(sheng)高(gao)(gao)好(hao)膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)的(de)藥(yao)物，我(wo)們還在努力探索(suo)階段。此外，作(zuo)為日(ri)常保(bao)(bao)健，通(tong)過合理(li)膳食、保(bao)(bao)證睡眠、增加鍛(duan)煉，令好(hao)膽(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)水(shui)(shui)平所(suo)有上升(sheng)，將整體血(xue)脂水(shui)(shui)平調整至平衡狀態，仍有必要(yao)。
身心疾病治錯了
有綜述表明，在每年4億人次的門(men)診中，50%以上有軀體癥(zheng)狀，但其中至(zhi)少(shao)1/3的癥狀難以確(que)診。由于很多(duo)軀體(ti)癥狀與心理狀態(tai)相關，接近(jin)75%的癥狀可以在(zai)幾星期或幾個月內自行緩解。
周(zhou)玉杰點評：從預防疾(ji)(ji)病，降低(di)傷害的(de)(de)角度來說，這(zhe)一(yi)觀點可(ke)(ke)(ke)能會起到反作(zuo)用(yong)。很多診斷和檢查都是必(bi)須的(de)(de)，它們可(ke)(ke)(ke)以(yi)用(yong)于(yu)排除某些疾(ji)(ji)病或其風險，若堅信七成癥(zheng)狀可(ke)(ke)(ke)自行(xing)改善，有可(ke)(ke)(ke)能導致(zhi)疾(ji)(ji)病漏診等嚴重后果。
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