發布日期：2019-04-18
近期，美國食品藥品管理局（FDA）負責人和(he)醫(yi)療(liao)器械與放射健康中心(xin)（CDRH）負責人表示(shi)，因為越(yue)來越(yue)多的數據顯(xian)示(shi)某(mou)些植入(ru)(ru)式(shi)醫(yi)療(liao)器械中的材(cai)(cai)料(liao)(liao)可(ke)能會對患(huan)者造成(cheng)傷害(hai)，FDA正在努力重新審視該類產(chan)品的監管。例如，借助(zhu)外(wai)部(bu)專家(jia)的幫助(zhu)，分(fen)析評價諸如乳房植入(ru)(ru)物(wu)所用材(cai)(cai)料(liao)(liao)、鎳鈦合金(jin)材(cai)(cai)料(liao)(liao)、金(jin)屬(shu)對金(jin)屬(shu)全髖關(guan)節置換產(chan)品、動(dong)物(wu)源材(cai)(cai)料(liao)(liao)等(deng)是(shi)否會給患(huan)者帶來風(feng)險。同(tong)(tong)時，在上(shang)市(shi)前審評和(he)上(shang)市(shi)后監管期間要求植入(ru)(ru)式(shi)醫(yi)療(liao)器械生產(chan)企業提供相應的研(yan)究資料(liao)(liao)等(deng)。FDA還計(ji)劃(hua)發布一份同(tong)(tong)行評議的白(bai)皮書，匯總(zong)金(jin)屬(shu)植入(ru)(ru)物(wu)的科學知識，研(yan)究這些器械如何影(ying)響身體(ti)組織、肌肉(rou)和(he)血(xue)液(ye)，以及金(jin)屬(shu)成(cheng)分(fen)如何溶解(jie)及與免疫細胞相互作用。
當前監管措施
植(zhi)入式(shi)醫(yi)療器(qi)械因(yin)其所使用(yong)材(cai)料(liao)(liao)的(de)差(cha)異性如金屬、塑料(liao)(liao)、硅膠、動物衍生品(pin)或這些(xie)材(cai)料(liao)(liao)的(de)某些(xie)組合(he)，加(jia)大了監管的(de)復雜性和難度。
針(zhen)對植入式醫療器械，FDA目前的(de)監管舉措包(bao)括：一是(shi)上市前評(ping)價，FDA于(yu)2016年更新了《應用ISO10993-1醫療器械生物(wu)學評(ping)價第一部分：在風險管理過(guo)程中進行(xing)評(ping)估和測(ce)試》（《Use of ISO10993-1 Biological evaluation of medical devices-Part 1 Evaluation and testing within a risk management process》），要求生產企業評(ping)價醫療器械的(de)材料(liao)與身體接觸(chu)時是(shi)否存在潛在的(de)不良生物(wu)反應。
二是(shi)上(shang)市(shi)后監管，FDA通過召回、上(shang)調產品(pin)分(fen)類或上(shang)市(shi)后安(an)全性研究等(deng)方式(shi)，告知患(huan)者和醫療(liao)服(fu)務提供者該(gai)類產品(pin)新(xin)發(fa)現的(de)風(feng)險或安(an)全問題(ti)，以及如(ru)何降低風(feng)險。目前，FDA正在努力全面實施新(xin)的(de)國(guo)家(jia)衛生技術評(ping)估(gu)系統（National Evaluation System for health Technology，NEST)。該(gai)系統將臨(lin)床登(deng)記(ji)、電子(zi)健康記(ji)錄和醫療(liao)賬單(dan)索賠(pei)等(deng)數據(ju)(ju)以及其他來源健康數據(ju)(ju)聯系起來，便(bian)于進行(xing)風(feng)險分(fen)析。
具體應對舉措
雖然大多數患(huan)者(zhe)不會(hui)輕易受到過敏反(fan)(fan)應影響，但(dan)越來越多的(de)證據表明，少數患(huan)者(zhe)可能(neng)對植(zhi)入式(shi)醫療器械中的(de)某(mou)些(xie)類(lei)型材料有生物反(fan)(fan)應。例如，產生炎癥(zheng)反(fan)(fan)應和(he)組織變化(hua)，引(yin)起疼痛(tong)和(he)其他癥(zheng)狀。因此，FDA想尋(xun)求可能(neng)的(de)方法，在患(huan)者(zhe)接受金屬(shu)植(zhi)入之前，識(shi)別出哪些(xie)患(huan)者(zhe)可能(neng)有較大的(de)過敏反(fan)(fan)應風險，以便他們能(neng)夠充分考慮(lv)植(zhi)入器械的(de)風險和(he)受益。
監管(guan)的難度在于(yu)，這些生物(wu)反(fan)應癥狀(zhuang)(zhuang)可能不會(hui)通過傳統的臨床(chuang)試驗(yan)被發(fa)現(xian)，因(yin)為(wei)有些癥狀(zhuang)(zhuang)有可能植入后數(shu)年才會(hui)產生，也可能只(zhi)有個別患(huan)者(zhe)(zhe)才會(hui)出現(xian)癥狀(zhuang)(zhuang)。因(yin)此，迄今為(wei)止，大(da)多數(shu)使(shi)用金(jin)屬材料植入式醫療(liao)器械的患(huan)者(zhe)(zhe)未(wei)發(fa)現(xian)這些癥狀(zhuang)(zhuang)，只(zhi)有少(shao)數(shu)患(huan)者(zhe)(zhe)報告出現(xian)了癥狀(zhuang)(zhuang)。
關于金屬對金屬全髖關節置換醫療器械
目前雖(sui)然沒有(you)(you)FDA批(pi)準的(de)(de)(de)(de)金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)對(dui)金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)全髖關節置換產(chan)(chan)品(pin)在美國(guo)上(shang)市(shi)銷(xiao)售，但許多患(huan)(huan)者仍然植入了以前上(shang)市(shi)的(de)(de)(de)(de)產(chan)(chan)品(pin)。即使(shi)產(chan)(chan)品(pin)退出(chu)(chu)市(shi)場(chang)，制(zhi)造商也(ye)仍然需要繼續他們(men)的(de)(de)(de)(de)上(shang)市(shi)后安全研究。有(you)(you)研究顯示，與(yu)(yu)沒有(you)(you)金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)植入物(wu)的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者相比，金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)對(dui)金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)髖關節植入患(huan)(huan)者血(xue)液中的(de)(de)(de)(de)金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)離(li)子(zi)（鈷和鉻）水平明(ming)顯更高(gao)。這(zhe)也(ye)表(biao)明(ming)金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)離(li)子(zi)7微克/升(sheng)（PPb）不能(neng)作為血(xue)液測(ce)量閾值判斷植入物(wu)是否(fou)安全的(de)(de)(de)(de)最優指標。而且(qie)除(chu)了金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)離(li)子(zi)水平之外，還有(you)(you)其他因(yin)素會影響患(huan)(huan)者是否(fou)出(chu)(chu)現不良反應。對(dui)于移除(chu)植入物(wu)的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者，他們(men)血(xue)液中金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)離(li)子(zi)平均水平高(gao)于未移除(chu)的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者，股骨頭(tou)部(bu)件(jian)和髖臼部(bu)件(jian)之間的(de)(de)(de)(de)磨損(sun)也(ye)高(gao)于產(chan)(chan)品(pin)上(shang)市(shi)前進行的(de)(de)(de)(de)測(ce)試結(jie)果。高(gao)于預期的(de)(de)(de)(de)磨損(sun)和血(xue)液金(jin)(jin)(jin)屬(shu)(shu)(shu)離(li)子(zi)水平可能(neng)與(yu)(yu)產(chan)(chan)品(pin)設計(ji)、手術操作等(deng)因(yin)素有(you)(you)關。
針對(dui)這種情況，FDA正在(zai)與美國測試和材料協(xie)會（ASTM）等(deng)標準開(kai)發(fa)組(zu)織(zhi)合(he)作，制定標準，改進測試方(fang)法。
關于乳房植入物
有患(huan)(huan)(huan)者(zhe)擔心她們的(de)(de)慢性疲勞、認知(zhi)問(wen)題和肌肉疼痛與硅(gui)膠乳(ru)(ru)房植(zhi)入(ru)物(wu)有關(guan)。為全面了解相關(guan)問(wen)題，FDA于2018年(nian)3月(yue)專門召開專家(jia)會議(yi)，以便(bian)幫助治(zhi)療(liao)受影響的(de)(de)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)，減少對患(huan)(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)傷(shang)害。FDA還與兩個(ge)乳(ru)(ru)房植(zhi)入(ru)物(wu)登記管(guan)理機構合(he)作(zuo)，了解更多有關(guan)產品與身(shen)體組織相互作(zuo)用的(de)(de)情況，并將繼(ji)續(xu)發布新的(de)(de)研究進(jin)展(zhan)和建議(yi)。
此外，FDA還于今年(nian)3月19日向兩家硅凝膠填充乳房植入(ru)物生(sheng)產(chan)企業(ye)（Mentor Worldwide和Sientra）發出了警告信，原因是(shi)這兩家企業(ye)未能遵守要(yao)求進行(xing)上市后長期(qi)安(an)全性研(yan)究。
關于醫療器械中的鎳鈦合金（Nitinol）
永(yong)久性(xing)避孕植入物Essure因其含有鎳鈦(tai)合金出(chu)現了(le)(le)一些相關(guan)不(bu)良(liang)事件，這些不(bu)良(liang)事件報道和科學(xue)研究(jiu)等(deng)引(yin)起了(le)(le)人們的關(guan)注(zhu)。2018年(nian)12月，FDA修訂了(le)(le)Essure上市后研究(jiu)要求，包括將受試者跟蹤(zong)時間延長為5年(nian)等(deng)。
由于(yu)其(qi)(qi)(qi)他醫(yi)療器械(xie)中使用鎳(nie)(nie)鈦合(he)金的情況也有所增加，如心血管支架(jia)、導絲和其(qi)(qi)(qi)他微(wei)創手術中使用的器械(xie)等，FDA計(ji)劃發布關于(yu)在(zai)醫(yi)療器械(xie)中使用鎳(nie)(nie)鈦合(he)金的指(zhi)南草(cao)案，建議生產企業在(zai)其(qi)(qi)(qi)上市前(qian)申請中提交包(bao)括技術測試建議、標簽、生產制造信(xin)息，以(yi)及可能影響體內材料(liao)分解因素在(zai)內的研究資料(liao)。
關于醫療器械中的動物源材料
含動(dong)物(wu)源(yuan)材(cai)(cai)料(liao)醫療(liao)器(qi)械(xie)(xie)包括用于器(qi)械(xie)(xie)涂層(ceng)的(de)添(tian)加劑或由(you)豬組(zu)織制成(cheng)的(de)心臟瓣膜等。雖然動(dong)物(wu)源(yuan)材(cai)(cai)料(liao)可能(neng)比金屬或合(he)成(cheng)材(cai)(cai)料(liao)更具(ju)優勢，但(dan)有些(xie)材(cai)(cai)料(liao)仍可能(neng)存在傳(chuan)播(bo)牛(niu)海綿狀腦病或瘋牛(niu)病的(de)風(feng)險。FDA于今(jin)年(nian)3月14日發布了《含動(dong)物(wu)源(yuan)材(cai)(cai)料(liao)的(de)醫療(liao)器(qi)械(xie)(xie)》
來源：中國醫藥報
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