術前通過新型影像診斷技術，精確判定腫瘤大小和侵襲范圍；通過立體定量評估肝儲備功能，判斷術后預留肝臟的大小及功能；通過3D重建和術中導航技術，幫助外科醫師精密設計，實現手術方(fang)案的量體(ti)裁衣(yi)……
日前，由清華大學醫學中心、中國醫療保健國際交流促進會肝膽腫瘤分會、中國研究型醫學會肝膽胰外科專業委員會主辦的2015中國(guo)國(guo)際肝(gan)(gan)膽外(wai)科(ke)論(lun)壇暨第四屆國(guo)際精(jing)準肝(gan)(gan)臟外(wai)科(ke)研討(tao)會在京舉行(xing)。北京清華(hua)長庚醫院執行(xing)院長董家鴻教授表(biao)示(shi)，肝(gan)(gan)膽外(wai)科(ke)的精(jing)準診治已不(bu)單(dan)純依(yi)靠經(jing)驗設(she)計手術(shu)方(fang)式和(he)手術(shu)方(fang)案(an)，而開始借助(zhu)生物(wu)學、影像學等先進技術(shu)，逐(zhu)步實(shi)現可視化(hua)、可控化(hua)和(he)可量化(hua)。
3D打印(yin)實現“眼見為實”
大屏幕上，董家鴻反復觀察助手手中的肝臟3D模型，然(ran)后(hou)低頭在患者(zhe)腹腔中游刃(ren)有余地分(fen)離脈(mo)管(guan)和(he)腫瘤(liu)組織，清(qing)掃區域淋巴(ba)神經組織，切除重建門靜脈(mo)，擴大左半(ban)肝切除后(hou)行(xing)膽(dan)管(guan)空腸吻合術。
論壇舉行期間，董家鴻團隊演示了三維打印個體化肝臟模型引導下的肝門部膽管癌精準切除術，整個手術過程中，患者僅出血200毫升。作為該患者的主(zhu)管醫生，北(bei)京清華長(chang)庚醫院肝膽外科項燦宏告訴記者，58歲的患者術后第二(er)天已能下(xia)地行走(zou)，各項指(zhi)標(biao)恢復(fu)正常。
由于肝門部膽管癌位置特殊，長期以來被認為是無法手術根治性切除的癌癥。不僅如此，在術前影像學檢查中，手術團隊還發現這位患者肝動脈、門靜脈及膽管的解剖結構異于常人；腫瘤已經侵及門靜脈主干，需要切除重建；同時，腫瘤侵及的右后肝管解剖位置深藏在肝臟深處，使得膽腸吻合重建困難。該醫療團隊決定通過3D技術，真實重構(gou)患者(zhe)肝膽解剖結構(gou)。
董家鴻解釋說，在傳統肝臟手術時，醫生需要在腦海中將術前CT、核磁等二維影像(xiang)圖片構想為三維立體(ti)影像(xiang)，從(cong)而判斷病灶和(he)重(zhong)要結構的(de)關(guan)系，再設計手術(shu)方案。這是一個相當困難且容(rong)易出錯的(de)過程，一旦想錯了(le)，就會誤(wu)導手術(shu)或造(zao)成手術(shu)失(shi)敗。雖然現代外科中的(de)數字(zi)化技術(shu)可以將二維影像(xiang)重(zhong)建為三維影像(xiang)，但偽3D影像因為缺乏真實感，仍然無(wu)法(fa)滿足醫生的需(xu)求。
“在3D重建(jian)打(da)印技術的輔助下，外科醫生就可以快速復(fu)制出與病(bing)人真實(shi)肝臟解剖完全(quan)一致的透(tou)明化(hua)肝臟3D模型，在(zai)術前(qian)即(ji)可(ke)從(cong)多(duo)維度精確定位病(bing)灶，測(ce)量病(bing)變與相關脈管(guan)結構之間的距離，確定正(zheng)確手術路徑和程序方案并預演手術，真正(zheng)實(shi)現‘眼見為實(shi)’。”董家鴻表示，使用3D技(ji)術(shu)不僅縮短(duan)了(le)術(shu)前評(ping)估和準備周期，也(ye)可幫助年輕醫師更加(jia)快(kuai)速(su)地理解和實施手術(shu)方案，更利于他們(men)成長。
讓手術可視可控可量化
目(mu)前我(wo)國膽道外科(ke)領(ling)域最為(wei)棘手的問題(ti)就是肝(gan)門區(qu)膽管病(bing)(bing)變的處理(li)。肝(gan)門區(qu)膽管與血管密布(bu)、血流豐富(fu)的肝(gan)實質融合(he)(he)形成結構(gou)功能復合(he)(he)體(ti)，使其在解(jie)剖、生理(li)、病(bing)(bing)理(li)等方(fang)面存在高度復雜(za)性(xing)和(he)顯著不確定性(xing)，傳統經驗(yan)外科(ke)由此不得(de)不面對決(jue)策、控制(zhi)和(he)預測三大難題(ti)。
在董家鴻看來，運用3D打印技術(shu)(shu)，只是實(shi)現(xian)肝膽外(wai)(wai)科(ke)精(jing)準(zhun)(zhun)診療的(de)手段(duan)之一。而近年來，精(jing)準(zhun)(zhun)外(wai)(wai)科(ke)技術(shu)(shu)逐步實(shi)現(xian)可(ke)量化、可(ke)視(shi)化和可(ke)控性，可(ke)以幫(bang)助外(wai)(wai)科(ke)醫(yi)生(sheng)針對(dui)不(bu)同病患的(de)解剖、生(sheng)理、病理特點(dian)，制訂個體(ti)(ti)化手術(shu)(shu)方案(an)，實(shi)現(xian)最佳(jia)康復效果。
; 董家(jia)鴻表示(shi)，在(zai)可(ke)量化方(fang)面，由其領銜的研究團(tuan)隊已率先在(zai)國際上研究和(he)制定了(le)基(ji)于肝(gan)(gan)功能量化評估(gu)和(he)標化肝(gan)(gan)體積比的安全肝(gan)(gan)切除決(jue)策系(xi)(xi)統。這一(yi)決(jue)策系(xi)(xi)統的預測效力已優于歐美和(he)日本的決(jue)策系(xi)(xi)統，并成(cheng)為中國肝(gan)(gan)膽專(zhuan)家(jia)共識(shi)。
“在可視(shi)化方面，我們(men)自主研發了(le)基于多模態影像的手術(shu)規(gui)劃(hua)與引導系(xi)統，并成功運用于肝(gan)內膽(dan)管病手術(shu)的評估和規(gui)劃(hua)，是國際上(shang)最早應用和報道的團隊。”董家鴻(hong)說，這(zhe)一(yi)技術(shu)賦予了(le)醫生一(yi)只慧眼(yan)，使其能在術(shu)前和術(shu)中(zhong)全景式透視(shi)病人的肝(gan)膽(dan)解剖(pou)結構，從而如探囊取物(wu)般在脈管密(mi)布(bu)的肝(gan)臟(zang)中(zhong)精確切除病灶(zao)。
在可控化方面，研究團隊通過系列高精度、微創化的技術革新，包括改良肝段染色及血流控制技術，使肝切除術并發癥降低21%，大范圍肝切除的輸血率降(jiang)低50%。
精準永遠是相對的
與傳統(tong)肝膽外(wai)科(ke)相(xiang)比，精準肝膽外(wai)科(ke)突破了(le)傳統(tong)外(wai)科(ke)的諸(zhu)多(duo)禁(jin)區，使得許多(duo)既往被認為無法切除或根(gen)治(zhi)的疾病獲得治(zhi)愈。但在(zai)采訪中，董(dong)家鴻直言，精準永遠是相(xiang)對(dui)的。
“當前的(de)(de)肝(gan)膽(dan)外(wai)科(ke)領域(yu)尚(shang)存在(zai)諸多難(nan)題未解。”董家鴻說，不同背(bei)景(jing)下肝(gan)臟的(de)(de)再生(sheng)(sheng)能力(li)、肝(gan)臟耐(nai)受缺血的(de)(de)時限等肝(gan)臟生(sheng)(sheng)理問(wen)題，還(huan)很難(nan)做(zuo)到(dao)個體化的(de)(de)準確評(ping)估；對不同肝(gan)膽(dan)腫瘤的(de)(de)生(sheng)(sheng)物學行為和基礎(chu)疾病尚(shang)難(nan)以準確把握(wo)；當前影(ying)像學檢查技術(shu)對侵襲(xi)轉移(yi)范圍的(de)(de)界定、對微小轉移(yi)病灶的(de)(de)辨識能力(li)也有待(dai)提高；對外(wai)科(ke)手術(shu)的(de)(de)效(xiao)果(guo)和風險(xian)仍難(nan)以做(zuo)到(dao)精(jing)確預(yu)估和控制等。
他認為，未來的跨領域合作將(jiang)有(you)助于精準肝(gan)膽外科(ke)發展，整(zheng)合分(fen)子(zi)醫學(xue)、基因組學(xue)等(deng)領域的技(ji)術(shu)對肝(gan)臟的生理(li)和(he)病理(li)進行(xing)系(xi)統的研(yan)究(jiu)；針對當前臨(lin)床(chuang)問題(ti)和(he)臨(lin)床(chuang)技(ji)術(shu)開(kai)展多中(zhong)心循證醫學(xue)研(yan)究(jiu)；以臨(lin)床(chuang)問題(ti)為導向，聯合理(li)工、機械、信(xin)息(xi)、電子(zi)等(deng)學(xue)科(ke)，進行(xing)疾病診(zhen)療技(ji)術(shu)的研(yan)發和(he)轉(zhuan)化，將(jiang)現(xian)代(dai)科(ke)技(ji)轉(zhuan)化應用于外科(ke)臨(lin)床(chuang)等(deng)。
“在可以(yi)預見的未來(lai)，新型(xing)肝(gan)(gan)儲備功能檢測技術的研發(fa)還(huan)將(jiang)為外科醫(yi)(yi)生提(ti)供更為安全的選擇。超聲止血刀(dao)等肝(gan)(gan)實質離斷器(qi)械已在臨(lin)床(chuang)廣泛應(ying)用，整合多(duo)項功能的一體化手(shou)術器(qi)械將(jiang)被研發(fa)和(he)應(ying)用。”董家鴻對未來(lai)肝(gan)(gan)膽(dan)外科精(jing)準醫(yi)(yi)療充滿期(qi)待(dai)。
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