膽總管結石為消化系統常見疾病，可導致一系列嚴重并發癥，隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡方法已經成為治療膽管結石的主要和首選方法。內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)能對胰膽管(guan)系統精(jing)確顯像，對肝外膽管(guan)結石診(zhen)斷的準確率高，但受操(cao)作(zuo)者(zhe)、造影劑濃(nong)度和結石密度等影響，仍(reng)有(you)部分病例漏診(zhen)和誤診(zhen)。膽管(guan)腔內超(chao)聲(IDUS)是近幾年來(lai)開(kai)展的(de)(de)(de)一種安全有(you)效的(de)(de)(de)診(zhen)斷(duan)膽總管結(jie)石(shi)的(de)(de)(de)新(xin)方法，能將內(nei)鏡和高分辨率(lv)(lv)的(de)(de)(de)超(chao)聲顯像(xiang)相結(jie)合，不用(yong)進行造影(ying)(ying)，通過高分辨率(lv)(lv)超(chao)聲內(nei)鏡提(ti)供實(shi)時、高質(zhi)量的(de)(de)(de)胰膽管系統圖像(xiang)，不受腸內(nei)氣體(ti)等(deng)影(ying)(ying)響，對于體(ti)積較小的(de)(de)(de)低密度陰(yin)性結(jie)石(shi)亦具有(you)較好的(de)(de)(de)顯影(ying)(ying)作用(yong)。IDUS使(shi)ERCP更(geng)趨于完(wan)善，二者的結合集診斷治(zhi)療于一體，在胰膽疾病(bing)特(te)別是膽管結石的診斷和治(zhi)療中具有重要作用，受到越來越多的關(guan)注。
■研究簡介
韓國一項前瞻性研究顯示，對于膽總管結石(CBD)患者(zhe)，在未應用常(chang)規膽道造影方法(fa)的情況(kuang)下(xia)，僅通(tong)過腔內超聲設備進行(xing)內鏡下(xia)直接膽管取石治(zhi)療安(an)全(quan)可行(xing)。論文發表于《消化內鏡》[GastrointestEndosc2015，82(5)：939]雜(za)志11月刊。
研究共納入39名未(wei)治CBD患者。納入(ru)標準為(wei)：①年(nian)齡在(zai)20~90歲(sui)之間(jian);②通過腹部(bu)超(chao)聲(sheng)檢查(cha)、CT檢查臨床診(zhen)斷為CBD，直徑<20mm。排除標(biao)準為：①既往(wang)行(xing)內鏡下十二指腸乳頭(tou)切開術或(huo)球(qiu)囊擴張術;②上消化(hua)道手(shou)術史;③上消化(hua)道狹窄;④患有(you)其他嚴重疾病;⑤胰膽腫瘤。ERCP操作應用的內鏡設備為(wei)標準十二指(zhi)腸(chang)鏡及(ji)腔(qiang)內超聲設備。
內鏡下操作過程中，研究者首先找到患者的十二指腸乳頭，在導絲引導下進行選擇性膽管插管。將0.035英(ying)寸的導絲插入膽總管(guan)內之后(hou)，沿導絲插入IDUS超聲(sheng)探頭，并置于肝(gan)總管(guan)匯(hui)合部位(wei)，進行(xing)IDUS觀察(cha)。操作過程中，如不(bu)確定(ding)導絲是否插入(ru)膽(dan)總管內，術(shu)者可對其進行X光檢查以確認。
應用IDUS觀察到膽總管結石后，進行(xing)十二指腸乳頭切(qie)開術，取(qu)出(chu)IDUS探頭，再通過(guo)網籃或球囊進(jin)行取石。此(ci)外(wai)，在取石過(guo)程中，研究(jiu)者對于較難取的(de)膽管結石進(jin)行了(le)機械碎(sui)石。在完成取石術后，對所有(you)患者再次進(jin)行IDUS檢(jian)查，以確認膽(dan)管結石已經被(bei)完全取凈。
此項研究統計和評估的主要結果為不進行膽管造影時膽管結石的取石成功率;次(ci)要評估結果為X線(xian)透視(shi)觀(guan)察時間(jian)、IDUS操(cao)(cao)作(zuo)時(shi)間、總操(cao)(cao)作(zuo)時(shi)間以及(ji)不良(liang)反應發生(sheng)率。
研究結果顯示，基線納入的39例患者中，1例患者膽(dan)總管結石直徑(jing)>20mm，遂被排除(chu)出此項研究(jiu);15例患者存在十二指腸壺腹周圍憩室。所有納入研究的患者均成功進行了IDUS檢查，29例患者在沒有(you)進行十二指(zhi)腸乳頭切(qie)開術時即成功(gong)完(wan)成選擇性膽管插管。
IDUS觀察到的膽總管結石(shi)直徑平均為8.5mm，膽總管(guan)寬度(du)平均為12.0mm。在(zai)取石前，35例患(huan)者進行了十(shi)二(er)指腸乳頭切開(kai)術。此后由IDUS引導而沒(mei)有進行膽(dan)管造影的(de)前提下，成功(gong)進行取(qu)石術(shu)的(de)患(huan)者(zhe)共26例。
所有患者均沒有再進行傳統的ERCP造影，IDUS操(cao)作觀察(cha)膽總管的(de)時間平均值為55秒，操作總時間平均(jun)值為(wei)1368秒。共對(dui)13例(li)患者應用了X線透視檢查，操作時間(jian)的平均值為10秒。所有患者在IDUS引導下進(jin)行的膽(dan)管(guan)取石術均沒有出(chu)現嚴重(zhong)的術中(zhong)和術后(hou)并發癥。
■專家點評
IDUS在(zai)膽管取石術中的廣泛應用
首都醫(yi)科(ke)大(da)學附(fu)屬北京友誼醫(yi)院張澍(shu)田
膽道結石是臨床的常見疾病，患者通常以黃疸為首發癥狀就診，ERCP可為膽管(guan)系統直接(jie)造影，且分辨(bian)率高，能進一步(bu)明確膽管(guan)結石的位置和數量，從而進行進一步(bu)的介(jie)入治療。
自20世(shi)紀70年代以來，ERCP一直(zhi)作為肝外(wai)膽管結石診斷的(de)金標準(zhun)，同(tong)時應(ying)用(yong)ERCP結合造影進行膽管取石(shi)術為目前主要(yao)的微創治療方(fang)法。但ERCP對膽管(guan)內容物的(de)判斷是根據其(qi)形(xing)狀和造影(ying)劑的(de)對比(bi)而定，如結石的(de)性質(zhi)和大小、膽道氣泡的(de)影(ying)響(xiang)、造影(ying)劑濃度和注入速(su)度等很多(duo)因素(su)都(dou)會(hui)影(ying)響(xiang)ERCP對結石判斷的準(zhun)確率。
隨著內鏡技術的革新，超聲內鏡(EUS)在(zai)消化系(xi)統(tong)疾病的(de)診療中發(fa)揮(hui)了重要(yao)的(de)作用，特別是IDUS的應用。
IDUS的(de)探(tan)頭具有細(xi)徑(jing)以及高頻的(de)特點，頻率多為12~30MHz，直徑為2mm左右，圖像(xiang)最大(da)分辨率(lv)可達0.07~0.18mm。行(xing)ERCP時(shi)，IDUS設備可(ke)經導(dao)絲(si)送入(ru)胰膽管內(nei)，進(jin)(jin)入(ru)膽管后可(ke)反復對(dui)敏感區(qu)進(jin)(jin)行掃(sao)描，以對(dui)管腔內(nei)結(jie)構進(jin)(jin)行清楚(chu)的顯示(shi)。
此外，IDUS的聲(sheng)像(xiang)圖(tu)是以膽(dan)管為軸心的膽(dan)管壁及其(qi)病變的橫(heng)斷圖(tu)像(xiang)，分(fen)辨率(lv)高，可近(jin)距離掃查(cha)結(jie)石，對膽(dan)總管結(jie)石的定位(wei)、定性準確率(lv)高，能多角度、立體地觀察。
曾有一項研究應用傳統EUS評(ping)估、診斷(duan)膽管結石后，再應用ERCP造影進行取石術(shu)。當時該研(yan)(yan)究(jiu)的研(yan)(yan)究(jiu)者(zhe)即提(ti)出，是否可以通過開發一個(ge)內鏡(jing)設備同(tong)時完成對膽管結(jie)石的診斷及治療。
上述的這項韓國前瞻性研究即實現了這一想法。研究者將IDUS與ERCP相結合(he)，沒(mei)有(you)應用傳統的(de)膽道造影，而只(zhi)通過IDUS即完成了對膽總管結石的(de)觀察(cha)和評(ping)估(gu)。在IDUS的(de)引導下，成功進行了膽總(zong)管結(jie)石取石術(shu)，且沒(mei)有(you)出現(xian)任何不良反(fan)應。
傳統的造影術可能會導致ERCP取(qu)石術后膽管炎、肝(gan)內膽汁淤積(ji)、術后胰腺炎等。此項研究沒有進行造影劑注射(she)，降低了(le)上(shang)述(shu)并(bing)發癥(zheng)的發生率，無(wu)癥(zheng)狀一過性淀粉酶升高發生率僅為7.9%，且X線(xian)透視檢(jian)查的(de)平(ping)均(jun)時間(jian)僅為10秒(miao)，明顯短于傳統造影時間。
但此研究仍有一些不足：沒有隨機選取的患者、沒有設置對照組、對于大結石的治療效果不明確等。因此仍需要進行更多研究評估這種方法的臨床安全性及可行性。相信IDUS將會成為一(yi)種輔助診療膽胰疾(ji)病更安全(quan)、有(you)效的(de)技(ji)術，并在(zai)臨床(chuang)上得(de)到廣(guang)泛應用。
全國服務熱線：
