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注冊申請人：

住所：

生產地址：

產品(pin)名稱：

本(ben)次核查覆蓋的規格(ge)型號：

核(he)查依據(ju)：

注冊檢驗樣品和用樣品真實性：

用于樣品生產的(de)原材料是否有采購記(ji)錄：

是否有樣品生(sheng)產過程(cheng)的記錄和檢驗(yan)記錄：

樣品的批號是(shi)否和生(sheng)產記錄的批號一致：

如需要留樣(yang)的(de)產(chan)品，是否有留樣(yang)：

發現的問(wen)題：

其他(ta)說明：

核查結論：

□  通過核查                □  未(wei)通過核查

□  整改(gai)后通過核查          □  整改(gai)后未通過核查

                   日 ;   期：                     

（省、自治區、直轄市(shi)食品藥品監督管(guan)理(li)部門蓋章(zhang)）

附：現(xian)場檢查人員(yuan)名單

姓名

職(zhi)務(wu)

工作單位

簽(qian)字