法官眼中的臨床試驗制度：合同文本難看到
部分倫理委員會成員同時擔任醫院行政領導，業界和學界對此一直有批評聲音
由于國際醫藥巨頭拜耳醫藥公司被判向一位中國受試者賠償5萬歐元，有關新藥臨床試驗的問題再次進入公眾視野。在一般語境中，它被直白地稱為藥品人體試驗。
隨著近年來一系列相關案件浮出水面，對于中國藥品人體試驗的討論正越來越切實。
雖然目前對于受試者在整個藥品人體試驗機制中的地位還缺乏全面評估，但其弱勢角色顯而易見。
例如在2013年春季宣判的上述案件中，即使中國的司法機關也無法看到受試者的保險合同---它本來應是保護受試者權益的“尚方寶劍”。
“具體的保險合同我們看不到，受試者也看不到，監管單位國家食品藥品監督管理局也找不到。”北京市朝陽區人民法院民一庭庭長陳曉東告訴記者，甚至連按照法律規定審核試驗的倫理委員會也無法找到合同文本。他正是這起案件的審判長。
面對衛生藥品行業已經施行數年的臨床試驗制度，這位法官從法律視角進行觀察，得出的結論令人擔憂。
知情同意書的作用
目前在中國，一種新藥從研發到上市出售，大約需要6年到10年。經過實驗室研究，新藥研究單位會向藥監部門申請臨床研究。由于近年來國家鼓勵創新藥，藥監部門會在申請提出后幾個月內就拿出意見。
臨床研究被批準后，有三個機構成為重要角色。
其一是有試驗資質的醫療衛生機構或其他研究機構，新藥研究單位會委托它們進行新藥臨床試驗。目前我國有資質進行藥品臨床試驗的機構約有二三百家，一般是醫院、科研院所等。
第三就是臨床倫理委員會。研究單位必須向它提出詳細的藥物臨床試驗方案，經其批準后才能開始試驗。
經過一系列試驗后，研究單位獲得符合標準的相關數據，方可申請新藥生產和上市。
“一般來講，所有新藥在上市之前都要經過臨床試驗。臨床試驗共分為四期，一期試驗的目標人群是健康人，二期三期為適應癥患者，四期是藥物批準上市之后更大面積的臨床觀察。”全國醫藥技術市場協會常務副會長、秘書長陸明海告訴本刊。
根據每種新藥分類的不同，其臨床試驗的規模和流程也不完全一樣，“比如化學藥分為六類，而中藥分為九類。”陸明海說，創新藥和二類藥基本上都需要做一期臨床試驗，而中藥大部分不需要做一期臨床試驗。
在這個階段主要考察藥品的安全性，摸索劑量、療效、藥物代謝情況，如藥物進入人體后，聚集于哪個器官，對哪個器官有傷害，等等，目標人群為健康群體。
二期臨床試驗一般最低要求100對：包括試驗組和對照組，主要觀察藥品的不良反應和有效性。三期臨床試驗一般不低于300例，以進一步確認藥物的療效。
醫療機構在整個過程中起到了橋梁作用，它們會在等待倫理委員會審批的同時即開始準備招募受試者。
北京大學醫學人文研究院副院長、北京大學生物醫學倫理委員會主任叢亞麗告訴本刊，臨床試驗既包括藥物臨床試驗，也有不同治療方法的比較等。
所有受試者在試驗前均須簽署《知情同意書》，其具體內容由研究者擬定，條款各不相同。但知情同意的基本要素一般都是一樣的，包括研究目的，先期的風險和收益，對風險的控制措施，有問題與誰聯系，可以自由退出等內容。
本刊記者從受試者手中看到的一些《知情同意書》，對于風險和不適的描述中，確實存在一些類似乳酸性酸中毒、尿隱血陽性等專業詞匯，而在描述這些風險和不適時，常見的是諸如“極少”、“多為輕中度，短期內可自行恢復”等語句。
在藥物臨床試驗中，《知情同意書》需要向受試者講明要做的試驗處于第幾期，“如果是第一期的人體藥物試驗，則會提示在動物試驗時情況如何。也就是說，一定要在知情同意書中明確表述相關內容，包括藥物的風險以及收益。”叢亞麗說，《知情同意書》須經倫理委員會審批并留存，成為受試者與試驗單位存在試驗與受試關系的紐帶。
倫理委員會的角色
按照制度安排，倫理委員會扮演了受試者安全盾的角色。
倫理委員會的成員應由醫院的專家和領導組成，一般由醫院等單位組建，提供相應服務，有些會有報酬，也有一些沒有報酬，“職責主要是保護受試者，同時也為研究者提供倫理服務。”叢亞麗說。
倫理委員會對試驗組織者的審批，對于組織者能否啟動試驗是一個決定性的條件。
不過，目前對于倫理委員會的操作實踐，叢亞麗也坦言，有的機構在運作機制上尚不完善，“有些單位甚至還不清楚倫理委員會這個機構的本質是做什么的。”
在陳曉東看來，現行《藥物臨床試驗質量管理規范》中針對倫理委員會的規定還不太嚴謹。比如該規范第九條規定：為確保臨床試驗中受試者的權益，須成立獨立的倫理委員會，并向國家食品藥品監督管理局備案。“須成立獨立的倫理委員會”的措辭中，并未明確倫理委員會具體由誰來成立。
與之對應的則是該項規定中倫理委員會過大的權力，包括：研究者的資格、經驗、是否有充分的時間參加臨床試驗，人員配備及設備條件等是否符合試驗要求，等等，乃至受試者因參加臨床試驗而受到損害甚至發生死亡時，所應給予的治療或保險措施。
針對倫理委員會審查經常流于形式---部分倫理委員會成員同時擔任醫院行政領導，業界和學界一直有批評聲音。
“擔負這么大的權力，他們要不要承擔責任？在整個規定里面沒有一條涉及他們要承擔什么責任，也可以說什么責任都沒有，無論是民事的還是行政的。”作為專業法律從業者，陳曉東解釋說，根據民法通則相關規定，必須有一定的組織機構，并有一定的財產，才能承擔相應的責任。
而目前我國的倫理委員會只是一個由至少5人組成的機構，甚至誰來設立都不明確，所以在法律上也就缺乏承擔責任的依據。
倫理委員會對研究者招募受試者的途徑也有一些要求。叢亞麗介紹說，比如招募廣告是不能以補償款項作為誘餌的。
但現實中的招募廣告，很多是從網絡上通過QQ群等發布，往往就在試驗內容后面明確標注費用額度。
非藥物的臨床研究，多是醫生自己或通過其他醫生對正在問診的病人進行招募。“在倫理審查中，一般會關注招募者的身份，比如是醫生，還是特定的護士等。”叢亞麗說，如果主治大夫招募其病人，則可能會對病人造成影響和壓力。
醫生或其他試驗研究者對受試者的入組排除成為關鍵。叢亞麗舉例說，有新藥在先期動物試驗中曾出現猴子死亡的情況，但并沒有告知受試者，“如果急著盡快完成試驗好做新藥上市，風險就會很大。”
她承認，“現在各方面都需要完善，包括研究者、受試者，都有待提高對臨床試驗的認識。”她解釋說，研究者需要知道，對受試者的保護不是為難研究者，而是使研究順利進行的保證。因此，要對研究者進行更系統的培訓，國家和有關機構需要拿出人力和物力去做這方面的培訓。
缺失的保險合同
在現實的司法實踐中，本應該作為受試者權益保護的“尚方寶劍”---保險卻往往被忽略。“相關規定已經明確了申辦者應該給受試者上保險，但從現實情況看，新藥臨床試驗中給受試者上保險的情況并不理想。”陳曉東說，不僅有些大的保險公司不愿意承接這種保單，即使申辦單位給受試者按照規定上了保險，保險的具體情況也不透明。
陳曉東剛剛審理的這起案件就是此類典型例子。
一位張姓女士在北京人民醫院準備進行左膝人工關節置換。術前醫生向她介紹，醫院正在進行拜耳醫藥公司生產的一種預防術后血栓的新藥臨床試驗。她在閱讀了《患者須知》后，簽署了《知情同意書》，表示愿意參加臨床試驗。
但服藥后，這位女士出現胸悶憋氣、心慌氣短、咳嗽、出虛汗、脈搏不清等癥狀。雖然人民醫院將此認定為嚴重不良事件，但拜耳醫藥公司只支付患者醫保報銷以外自行負擔的部分醫藥費3200多元。訴訟因此而生。
陳曉東介紹說，在《藥物臨床試驗質量管理規范》中，明確申辦者應對參加臨床試驗的受試者提供保險；在倫理委員會審核試驗方案的內容中，則明確“受試者因參加臨床試驗而受到損害甚至發生死亡時，給予的治療和/或保險措施”。
而當朝陽區人民法院因審理拜耳醫藥公司案件，到國家食品藥品監督管理局查詢保險備案時，發現并沒有留存保險合同，“他們認為保險措施并不屬于試驗方案內容，所以也無須在他們那邊備案。”
同樣在審查該項試驗的倫理委員會那里，也沒有找到這個備案。保險合同之外的其他文件，包括倫理委員會審核同意書、知情同意書樣本等均作了備案留存。
司法的現實困境
新藥受試者訴諸法律維護權益一般有兩種形式，第一種是合同糾紛，另一種是損害侵權。拜耳醫藥公司案就是通過原被告之間新藥試驗合同以及“患者須知”來打的官司。
據陳曉東介紹，該案是按照合同糾紛進行審理的，認定成立合同關系。
按照“患者須知”中的內容，一旦發生損害，保險公司要賠償患者。現實中就出現了“患者須知”提到的損害，但是保險公司并未給予賠償。
按照《合同法》的相關規定，拜耳醫藥公司應該承擔向患者賠償責任。“具體數額在保險合同里應該有相應約定，但是拜耳醫藥公司拒不提交合同，法院就沒法進行判斷，所以只能根據現實情況酌定數額進行賠償。”他說。
陳曉東解釋說，因涉及三方面主體，臨床試驗中的法律關系非常復雜。一個是試驗申辦者，一般是制藥公司；第二個主體是具體負責試驗的醫院或者研究機構，第三個是受試者。“這比一般的醫患關系復雜多了，所以如果受試者想從中保護自己的權益就非常困難。”
陳曉東說，如果發起侵權訴訟，就需要進行鑒定，看試驗主體一方有沒有過錯。如果存在過錯，還要看它與損害后果是否存在因果關系。而這些往往難以確定。此外從合同方面，則要看當事人之間的招募合同約定內容。
“無論從哪個方面而言，受試者在證據方面都很難獲得有利地位。”陳曉東解釋說，司法中有個“證據距離”，對當事人來說，證據距離顯然離試驗機構更近，他們手里往往有更充分的材料，另外在信息知識等方面，雙方相比也是不對等的。
對于目前一期受試者中出現的大量職業受試者，陳曉東認為，他們的一套應對“招數”顯然會對試驗結果產生影響，依據這樣的數據去判斷一個新藥能否上市，“顯然也是有些糟糕的。”
他建議相關部門盡快采取措施，規范受試者的行為，“現在職業受試者已經形成這樣的規模，甚至地下操作的模式開始固定化，這有損公眾利益。相關部門應該盡快針對一期受試者的資格進行規范，從制度方面確保試驗的嚴肅性和科學性。”
陳曉東還表示，藥物臨床試驗的管理規范也應適時修改，“明確保險措施屬于臨床藥物試驗方案的內容之一，并在相應的部門和機構留存。”
針對受試者訴拜耳醫藥公司中出現的問題，朝陽區人民法院已決定分別向北京大學人民醫院倫理委員會、國家食品藥品監督管理局發送司法建議。
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