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審 查 項 目

審 查 結 果

一．《藥品經營許可證》、GSP證書和營業執照復印件

二．企業實施GSP情況的自查報告

三．企業人員情況一覽表

四．企業辦公場所、儲運設施設備情況表

五．企業所屬藥品經營單位情況表

六．企業藥品經營質量管理體系文件目錄

七．企業管理組織機構的設置與職能框圖

八．企業辦公場所和倉庫平面布局圖

九． 企業近五年藥品經營情況表

十．特殊管理藥品和國家有專門管理要求的藥品有關情況表

十一. 冷鏈藥品有關情況表

十二. 計算機系統管理情況表

十三.企業無經銷假劣藥品的自我保證聲明

十四. 申報材料真實性的自我保證聲明

初審結論

初審意見

審查人：

審查日期：

企 業 所 在 地 市 級 藥 品 監 督 管 理 部 門 初 審 欄

審查項目

審查結果

有無因違法經營已被立案調查，尚未結案的情況（有的請詳細說明）

有無(wu)藥品監(jian)督管理部門已經(jing)作出行(xing)政處(chu)罰決定，尚未履行(xing)處(chu)罰的情況（有的請詳細說明）

企業申請(qing)認證前連續(xu)6個月或(huo)1年內累計9個月是否有(you)經營藥品

審 查 意 見

經辦人（簽字）： （公章）

經辦日期： 蓋章日期：