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藥包材注冊申請表

藥包材注冊申請表			原(yuan)始編(bian)號：XXXXXXXXX 受理號：XXXXXXXXX
申請事項
1.申請分類： 2.注冊分類：藥包(bao)材產品目錄第六項
申報品種情況
3.產品名稱：藥用鋁塑組合蓋 4.英文名(進口申請填寫)： 5.規格：無 6.配件名稱：無 7.配方：無 8.質量標準：產品質量標(biao)準：國家標(biao)準配件質量標(biao)(biao)準：國家標(biao)(biao)準 9.本品用于包裝：注射劑
相關情況
10.本次申請為：首次申請
申請人
11.生產企業(生產申請填寫) 名稱：注冊地址：生產地址：通訊地(di)址：郵政編碼(ma)：法定代(dai)表人：職位：注冊負責人：職(zhi)位(wei)：電話(可(ke)填寫多個，包含區號與(yu)分機號) 手機：電子信箱：傳真： 12.公司(進口申請填寫) 中文(wen)名稱：XXXXXXXXX 英文名稱：XXXXXXXXX 注(zhu)冊(ce)地址：XXXXXXXXX 國家(jia)或地區：德國法定代表人：XXXXXXXXX 職(zhi)位：董(dong)事長注(zhu)冊負責(ze)人：XXXXXXXXX 職(zhi)位：電話(可(ke)填寫多個，包含(han)區號與分(fen)機號) XXXXXXXXX 手機：XXXXXXXXX 電子信箱(xiang)：XXXXXXXXX 傳真：XXXXXXXXX 13.生產廠(進口申請填寫) 中文名稱：XXXXXXXXX 英文名(ming)稱：XXXXXXXXX 生產地址：XXXXXXXXX 國(guo)家(jia)或地區：德國(guo) 法定(ding)代表人：XXXXXXXXX 職位：董(dong)事(shi)長注(zhu)冊(ce)負(fu)責人：XXXXXXXXX 職位：XXXXXXXXX 電(dian)話(hua)(可填寫多個(ge)，包含(han)區號與分(fen)機(ji)號) XXXXXXXXX 手機(ji)：XXXXXXXXX 電子信箱： XXXXXXXXX 傳真：XXXXXXXXX 14.進口藥包材注冊代理機構(進口申請填寫) 名稱：上(shang)海XXXXXXXXX公司(si) 注(zhu)冊(ce)地址：上(shang)海市XXXXXXXXX 通訊地址(zhi)：上(shang)海市XXXXXXXXX 郵(you)政編碼：法定代(dai)表人： XXXXXXXXX 職位：總經理(li) 注(zhu)冊負責(ze)人(ren)： XXXXXXXXX 職(zhi)位：科研(yan)部經(jing)理電話(可填(tian)寫多個，包(bao)含區號(hao)與(yu)分(fen)機(ji)號(hao)) 手機(ji)：139021XXXXX 電子信箱：
聲明
15.我們保證： ①本申請遵守《中華(hua)人民(min)共和國(guo)藥品管(guan)理法(fa)》、《中華(hua)人民(min)共和國(guo)藥品管(guan)理法(fa)實施(shi)條(tiao)例(li)》和《直(zhi)接接觸藥品的包裝(zhuang)材料和容器管(guan)理辦(ban)法(fa)》等法(fa)律、法(fa)規和規章； ②申請表內容(rong)及所提交資料、樣品(pin)均真實、來源(yuan)合法(fa)，未(wei)侵犯他人(ren)的(de)權益，其中方法(fa)和數據均為本品(pin)所采用(yong)的(de)方法和由本(ben)品得(de)到的(de)試(shi)驗數據，且為申請(qing)人(ren)所擁有； ③一(yi)并提交(jiao)的電子文(wen)件與(yu)打印文(wen)件內容完全一(yi)致(zhi)。如查有不實(shi)之處，我們承擔由此導致的一切法律后(hou)果。 16.其他特別申明事項：無
機構簽名
17.各申請機構名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期： XXXXXXXXX (加蓋公(gong)章處) 法定代表人(簽名)： 2005年11月20日 18.進口申報品種注冊代理機構名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期：上(shang)海市XXXXXXX公司 (加(jia)蓋公章(zhang)處(chu)) 法定代表(biao)人(ren)(簽名)：XXXXXXXXX 2005年(nian) 12月3 日
省級受理機構填寫內容
經審查，本表填寫符合藥包材注冊(ce)申請(qing)形式審查要求。審查機(ji)關：審查人簽字(zi)：日期：年月日